Título del proyecto:
diabético
Unidad donde se realizará el proyecto:
Unidad: Hospital Regional No. 196.
Fidel Velázquez.
Dirección: Avenida Central
Ciudad: Edo, de México.
Fecha de entrega 5 / Abril /1999
Investigadores
Personal participante en la
investigación:
Profesores
Dr. Victor Valdespino Goméz
Dr. Miguel A. Galván
Estudiantes de la Universidad Autónoma Metropolitana unidad
Xochimilco.
Nombre: Homero Vite
Pérez
Area de adscripción: Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad
Xochimilco
.
Nombre: José Fabricio
Guerrero Rama.
Area de adscripción:
Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco
Nombre: Mayra Ruiz Carbajal
Area de adscripción: Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad
Xochimilco
Colaboradores
Dra. Paula González Martínez
Dr. Juan Quesada
Tabla de contenidos
Se estudiara la evolución del pie diabético en pacientes no
controlados, que presenten anormalidades neuropáticas y alteraciones morfológicas
en miembros pélvicos en sus diferentes grados . Considerando su historial
clínico, personal y patológico
Para determinar cada una de las cinco etapas que maneja la Guía
Técnica del IMSS.
¿Cuáles son los factores de riesgo más frecuentes para el pie
diabético en sus diferentes grados, en pacientes con diabetes mellitus del
Hospital Regional “Fidel Velázquez” numero 196?
Justificación o razones para
desarrollar la investigación:
El pie diabético es una enfermedad con una entidad clínica
poliforme, la cual incluye desde lesiones mínimas casi no aparentes de
neuropatía hasta ulceras del pie o grangrena catatrosficas que amenazan o
condenan la extremidad a la amputación e incluso ponen en peligro la vida del
paciente (1).
El pie diabético desafortunadamente es responsable de poco más del
40% de todas las amputaciones no traumáticas.
Esta enfermedad se sitúa en el segundo lugar dentro de los principales
motivos de demanda en la consulta medica familiar y en el primer lugar en la
consulta de especialidades, con un importante incremento en el otorgamiento de
días de incapacidad temporal así como de pensiones por invalides (2).
Por todo lo anterior se ha considerado el estudio del pie
diabético, su evolución en frecuencia y magnitud en complicaciones agudas y
crónicas.
Objetivos de la investigación:
· Objetivo
general:
·
Identificar los factores de riesgo
mas frecuentes para el pie diabético de cualquier grado en los pacientes con
diabetes mellitus del Hospital Regional “Fidel Velázquez” numero 196.
·
Objetivos específicos:
·
Identificar tiempo de evaluación entre un grado de pie
diabético y otro.
·
Identificar los factores de
riesgo significativos para el pie diabético.
·
Edificar un tríptico de
divulgación acerca del pie diabético y su prevención, donándolo al programa de Prevención de la Diabetes mellitus de
las Unidades Medico Familiares que derivan del Hospital Regional “Fidel
Velázquez” del IMSS.
Metodología de la investigación:
Clasificación del diseño de estudio:
·
Estudio descriptivo
observacional, transversal comparativo,
prospectivo.
Grupo
s de estudio. Universo limitado al numero de
pacientes con pie diabético en sus diferentes grados, que se encuentren
registrados en el hospital.
Criterios
de selección: a) Criterios de
inclusión. ·
Pacientes Diabéticos no controlados
con mas de 5 años ·
Pacientes diabéticos tipo ¡! ·
Ambos Sexos ·
Pacientes con pie diabético ·
Diferentes grados de pie diabético ·
Edades de 40 a 80 años ·
Personas adscritos o no adscritas al
H.G.R. 196 b) Criterios de
exclusión ·
Defunciones ·
Inicio de tratamiento ·
Cambios de adscripción ·
Pacientes que no acepten o colaboren
con el estudio. c) Criterios de
eliminación ·
Abandono de tratamiento
Grupo de análisis
Criterios
de selección: d) Criterios de
inclusión. ·
Pacientes Diabéticos no controlados
con mas de 5 años ·
Ambos Sexos ·
Pacientes con pie diabético ·
Edades de 40 a 80 años ·
Personas adscritos o no adscritas al
H.G.R. 196 e) Criterios de
exclusión ·
Defunciones ·
Inicio de tratamiento ·
Cambios de adscripción ·
Pacientes que no acepten o colaboren
con el estudio. f)
Criterios de eliminación ·
Abandono de tratamiento
Grupo comparativo
· Muestra referencial en proporción al número de pacientes que se puedan
estudiar en dos semanas.
Plan de análisis:
Se estudiara una población con un universo aproximado al numero de
pacientes, que presentan pie diabético en los diferentes grados, en el Servicio
de Cirugía Clínica y zonas de
influencia del Hospital Regional # 196 del IMSS delegación V, Ecatepec Edo. de
México.
El procedimiento será de la siguiente forma, los pacientes que
acudan al Servicio de Cirugía se analizara su historial clínico durante un
lapso de dos semanas, comparando ambos grupos.
Anexos (cuestionarios, formatos,
cartas de aceptación de colaboración etc.) ·
Aplicación de cédula a pacientes que sufren de
pie diabético, para realizar un
análisis de la historia clínica de la enfermedad.
Productos
esperados: Síntesis ejecutiva ( ) Tesis de grado ( ) Articulo científico (x) Modelo para reproducir (x) Aporte a la teoría actual ( ) Base de datos ( ) Diagnostico situacinal ( ) Otros. Tríptico informativo para
la población con diabetes mellitus.
El paciente diabético mal controlado por un lapso de 5 a
10 años o más genera complicaciones cada vez mas severas, como el pie
diabético.
La diabetes mellitus es un padecimiento crónico que se caracteriza
por una alteración en el metabolismo de proteínas, grasas y carbohidratos. Que
se manifiesta principalmente como hiperglucemia, aunque puede coexistir con
hipercoresterolemia e hipertrigliceridemia. Esta alteración se encuentra
asociada a una deficiencia absoluta o relativa en la secreción de insulina, con
grados variables de resistencia a esta. Actualmente se reconoce que esta
enfermedad de carácter heterogéneo y multifactorial comprende un grupo de
anormalidades clínicas y genéticas en las cuales la intolerancia a la glucosa
es el común denominador. Todo este conjunto de alteraciones sistemáticas
determina en los pacientes que padecen la enfermedad el desarrollo de daño
micro y macrovascular, y por consiguiente a manifestar las complicaciones
crónicas del padecimiento.
a) Diabetes mellitus tipo 1 la cual se caracteriza por la destrucción
de las células beta del páncreas que suele llevar a una deficiencia absoluta de
insulina. Los pacientes pueden ser cualquier edad, son casi siempre delgados y
suelen presentar comienzo abrupto de signos y síntomas con insulinopenia antes
de los treinta años de edad con frecuencia tienen cetonuria asociada a
hiperglucemia y dependen del tratamiento de insulina para prevenir cetoacidosis
y mantener la vida.
b) Diabetes mellitus tipo 2
se presenta en individuos que tienen resistencia a la insulina y
concomitantemente una deficiencia en su producción, la cual puede ser absoluta
o relativa. Aquí se incluye a poco más del 90% de todos los diabéticos. Los
pacientes suelen ser mayores de 30 años cuando se hace el diagnostico por lo
general son obesos y presentan relativamente pocos síntomas clásicos.
El defecto que existe en el metabolismo de los hidratos de carbono
es una parte central en la patogenesis de la diabetes mellitus tipo 2 y en la intolerancia a la glucosa.
Las concentraciones de glucosa en la sangre son determinadas por un balance
entre la entrada de glucosa al organismo y sus niveles en la circulación estas
concentraciones conducen a una respuesta en la secreción de insulina. La
liberación de insulina suprime la producción hepática y estimula la
concentración periférica de glucosa, lo cual de alguna manera limita el
incremento de glucosa prospandial. En este grupo de pacientes la respuesta de
las células beta se encuentra alterada con la consiguiente falta de acción de
insulina. Los tejidos periféricos y el hígado se hacen resistentes a la acción
de la hormona. Además existen trastornos en el metabolismo de los ácidos grasos
libres que pueden alterar el metabolismo de la glucosa intracelular.
La insulina es una llave que regula la respuesta metabólica de la
glucosa. La secreción de esta hormona que proviene de las células beta del
páncreas es regulada por diferentes secretagogos , incluyendo glucosa y las
hormonas gastrointestinales como el peptido semejante al glucagón (GLP - 1).
La insulina en personas no diabéticas tiene dos fases de
secreción, observadas después de una carga de glucosa.
La fase temprana ocurre dentro
de los primeros minutos posteriores a la administración de glucosa, y
representa ala insulina almacenada en las células beta del páncreas.
La fase tardía incluye a la insulina que es nuevamente
sintetizada.
En estepas tempranas de la diabetes mellitus tipo 2, los pacientes
usualmente tienen concentraciones de insulina normales o elevadas en ayuno.
Estos niveles reflejan el aumento de los niveles de glucosa y la respuesta
exagerada en la secreción de insulina secundaria a resistencia a la insulina.
Después de una hiperglucemia sostenida y con
valores mayores de 250 mg/dl, la función de la célula beta es alterada
considerablemente con la consiguiente disminución de los niveles de insulina.
En pacientes con intolerancia a la glucosa, la respuesta de
insulina después de una carga de glucosa oral o intravenosa, se encuentra
alterada, en la fase temprana La secreción de insulina se encuentra disminuida
después de la ingestión de alimentos, sin embargo la fase tardía puede
encontrare normal o incrementada. En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2
con hiperglucemia moderada (140 - 180 mg/dl) las dos fases de secreción de
insulina se encuentran disminuidas. Lo
anterior es debido a al resistencia a la
insulina, en donde los niveles levados de insulina son incapaces de mantener una
glucemia normal. Muchos pacientes tienden a desarrollar diabetes como resultado
de mutaciones genéticas sobre todo en el gen del receptor de insulina. Sin
embargo no se han relacionado alteraciones a nivel molecular que sean
identificadas como el verdadero origen de la enfermedad. Lo que es un hecho es
que la resistencia a la insulina aparece en etapas tempranas, incluso antes de
que la diabetes mellitus sea diagnosticada, y no solo se han relacionado con la
aparición de la enfermedad si no que se han visto una estrecha correlación con
la génesis de complicaciones crónicas, sobre todo en el proceso de
arteriosclerosis que conduce al daño vascular.
Se supone que el defecto primario que conduce a la resistencia a
la insulina esta determinado genéticamente y acentuado por la obesidad. Todo
este conjunto de alteraciones conduce a un deterioro de la célula beta el cual
puede ocurrir por diversas razones:
·
Determinantes genéticos
·
Efectos deletéreos de
hiperglucemia sobre las células beta (glucotoxicidad)
·
Otras alteraciones
metabólicas que ocurren en la diabetes mellitus.
Complicaciones de la diabetes
mellitus
Retinopatía
La diabetes Mellitus se acompaña
también de un daño en los vasos sanguíneos de pequeño calibre en la
retina, dando como resultado la perdida de la visión. Casi todo paciente con Diabetes mellitus tipo 1 desarrolla
retinopatía diabética después de 20 años de padecer la enfermedad y a lo largo
de su vida el 75 por ciento desarrolla
retinopatía proliferativa, la cual es un estado más severo de visión. En el caso del Diabético tipo 2, el 60 por
ciento desarrolla la retinopatía diabética.
La retinopatía también tiene complicaciones que ponen en peligro
la visión del individuo diabético:
El Edema Macular.-que da lugar a una reducción de la agudeza
visual, que se manifiesta en la
inflamación del tejido ocular. El
glaucoma y las cataratas son uno de los
principales problemas o manifestaciones
de la retinopatía en la visión de la persona. También se puede observar en un paciente diabético con
retinopatía irregularidades en las venas de la retina, hemorragias retinianas
múltiples, exudados cotonosos o anormalidades macrovasculares y inflamaciones.
La nefropatía diabética es la principal causa de muerte prematura
en los pacientes diabéticos, principalmente cuando presentan uremia y
manifiestan enfermedad cardiovascular.
La nefropatía consiste en un daño vascular y metabólico , causado a la
unidad estructural y funcional del riñón siendo la principal enfermedad renal
crónica.
La nefropatía diabética se divide en varios estados clínicos:
·
Nefropatía incipiente (
subclínica ).- existe un aumento de la excreción de la albúmina de
20-200mcgr/min. a 30-300mg/24hr. y la microalbuminuria puede acompañarse de la
elevación de la presión arterial.
·
Nefropatía clínica.-
Predomina la proteinuria persistente v.g.
>200mcgr/min. c>300mg/24hr
·
Nefropatía avanzada.- existe un
declive de la función glomerular y la aparición de síntomas de uremia y/o síndrome nefrótico.
·
Nefropatía Terminal.-
Requiere de diálisis o transplante renal para su tratamiento.
La Neuropatía diabética se refiere a las alteraciones morfológicas
y funcionales del Sistema Nervioso
Periférico causado por la Diabetes mellitus, cuando no existen
otras causas. Afecta al Sistema Nervioso
Periférico principalmente al área de Somática (sensitiva, motora) y al Sistema Nervioso
Autónomo y Vegetativo: se divide en dos tipos de estadios el clínico y el
subclínico.
Neuropatía Clínica, se divide en dos: difusa y neuropatía focal.
Neuropatía Difusa.- Comprende la polineuropatía
sensitivomotora distal simétrica que
afecta principalmente a las fibras nerviosas de diámetro pequeño y grande.
La Neuropatía Autonómica o vegetativa afecta a diferentes aparatos
o sistemas, esta misma se subdivide en Neuropatía Autonómica
Cardiovascular, Neuropatía Autonómica
Gastrointestinal y Neuropatía Autonómica Geritourinaria, que así mismo la
Neuropatía Autonómica Gastrointestinal
se subdivide en Neuropatía Diabética
Gastroparesia y la Neuropatía Autonómica Genitourinaria se subdivide en Neuropatía con disfunción vesícal
y con disfunción sexual.
La Neuropatía
Diabética Focal localizada
incluye las siguientes variables clínicas.
·
Mononeuropatía diabética
(incluyendo la craneal)
·
Mononeuropatía múltiple
·
Amiotrofia diabética.
La Neuropatía Diabética , es la complicación más común de la Diabetes mellitus, el efecto central
de daño a la estructura del nervio es
la hiperglucemia, junto con la diabetes a través de un número de posibles mecanismos que incluyen el aumento de la
derivación de la glucosa por la vía de
los polioles y el aumento de la glucolisación no enzimática de las proteínas y junto con otros defectos identificados en
el estado diabético que juegan un papel importante
en el desarrollo de la neuropatía
son las alteraciones en el metabolismo
de los ácidos grasos esenciales como las prostaglandinas y los
gangliósidos de la membrana axonal.
Las
lesiones subyacentes del pie que a menudo ocasionan ulceración crónica y amputación
se le conoce como pie diabético. A esto también se le define como infección,
ulceración y destrucción de los tejidos profundos, asociados con anormalidades
neurológicas (perdida de la sensación del dolor) y varios grados de enfermedad
vascular periférica en las extremidades inferiores.
Enfermedad Vascular Periférica
La arteriopatía o la
macroangiopatía , no es otra cosa distinta de la Arteriosclerosis, los
diabéticos tienen más riesgo de padecerla.
La Arteriosclerosis en los diabéticos frecuentemente involucra, casi con
el doble de frecuencia con respecto a los no diabéticos, las arterias dístales
o la poplítea, entre la rodilla y el
pie, las arterias peronea y tíbiales.
Sin embargo, los vasos del pie generalmente están respetados. Hoy en día
es un error considera que la enfermedad de
"pequeños vasos" o microangiopatía diabética juega un papel
relevante en la mala perfusión en la extremidad del diabético, como así lo han
demostrado la histología de miembros amputados donde no se evidencia alteración
oclusiva macrovascular.
Otra característica
diferencial importante de la enfermedad vascular periférica en los pacientes diabéticos es la
calcificación frecuente de la íntima y de la media de las arterias, es lo que
las hace rígidas y no compresibles. La
consecuencias que produce la insuficiencia vascular, la isquemia crónica, menor
resistencia a la infección, evolución tórpida de las úlceras neuropáticas, poca
penetración tisular de los antibióticos son además las gangrenas mayores por trombosis de las placas
de ateroma, las úlceras isquémicas que generalmente se producen en la
cara externa del tercio inferior de la
pierna, el pie y las gangrenas menores o gangrenas de los dedos, por
oclusión de arterias terminales por pequeños émbolos de colesterol.
• El sistema nervioso esta formado por I) el sistema
nervioso central (cerebro) y II)el sistema nervioso periférico . Este ultimo a
su vez esta formado por dos subsistemas que son a) el sistema nervioso
sensorio-motor y b)el sistema nervioso autónomo, que a su vez comprende los
sistemas simpático y parasimpático.
• Sistema periférico:
• a)sistema nervioso sensorio-motor.
b)sistema nervioso autónomo;
Sistema
periférico:
· Sistema simpático.
· Sistema parasimpático.
•
)El
sistema nervioso sensorio-motor esta formado por los nervios sensoriales que
transmiten al cerebro las sensaciones de dolor, tacto, presión, frío, calor, etc.
Y los nervios motores que transmiten las instrucciones del cerebro para el
movimiento de los músculos del cuerpo (manos, pies, brazos, piernas, abdomen,
etc.).
•
)El
sistema nervioso autónomo incluye los nervios que controlan las funciones
involuntarias de los órganos internos (corazón, estomago, intestino, pulmones,
vasos sanguíneos ).
Consecuencias del pie diabético:
•
Dedos
en martillo o en garra el cual se
presenta como un adelgazamiento y desplazamiento de la almohadilla subcutánea
que recubre las cabezas de los metatarsianos, expone nuevos puntos de presión
no repartida en las puntas de los dedos, en los nudillos interfalángicos y en
la cabeza de los metatarsianos, haciendo estos
puntos susceptibles de ulceración.
•
CUIDADO de MAÍZ
Los - maíces son callos con conos localizados de ephitelial duro
(piel) el crecimiento.
Se presenta sobre un pie neuropático insensible, inicialmente,
el paciente se presenta con un pie hinchado, rojo y caliente, con una historia 
de
trauma mínimo. Si no se trata, y el paciente
sigue caminando, se produce hundimiento del arco del pie por colapso
articular, fracturas no percibidas por el paciente, deformidad típica, ulcera
plantar, infección la cual conlleva finalmente a una gangrenación y a una
amputación.
CUIDADO de MAÍZ
Los - maíces son callos con conos localizados de ephitelial duro
(piel) el crecimiento. |
•
El síndrome de
dedo azul, se caracteriza por la aparición aguda de dolor en el dedo que adquiere una coloración
oscura cianótica, delimitada del resto del pie perfundido, 
posteriormente se necrosa y si no hay
complicación infectiva muchas veces se
desprende espontáneamente.
Inspección
Para detectar las posibles erosiones o lesiones abiertas,
exudados, celulitis, risuras, callos, maceración interdigital o eczemas,
generalmente secundarios o infección micótica, sequedad de la piel y
fisuras alrededor del talón, hiperqueratosis agrietada, uñas micóticas o
engrosadas distróficas, cambios de coloración.
El eritema o aumento de temperatura localizado puede ser el primer signo
de peligro de la futura aparición de una
úlcera con el trauma tipo estrés repetitivo.
La prueba de sensibilidad
con un monofilamento de nylon es el método más simple, discriminativo y que
consume menos tiempo con respecto a otras
exploraciones más engorrosas, para determinar el grado de
neuropatía e identificar el pie
insensible y por tanto con riesgo a ulcerarse.
Un filamento de nylon que puede llegar a hacer una presión en el pie de aproximadamente 10g. antes de
doblarse, se prueba en distintos sitios
de la planta del pie. El
diabético con pie sensible puede notarlo o identificar el punto de presión.
Examen de reflejos
miotáticos, amiotrofias posibles, debilidad, pie caído...
Hallux valgus (juanetes), dedos
en garra o montados, cabeza de los metatarsianos prominentes, hiperqueratosis,
pie de Charcot...
Se deben palpar los pulsos pedios, tíbiales, popliteos y
femorales. Los cambios de color , la
palidez o blanqueamiento por elevación y retraso del relleno venoso. Observar los trastornos tróficos, atrófia
del tejido subcutáneo, ausencia de vello con piel brillante-lustrosa,
engrosamiento ungueal. La temperatura de la piel y sus diferencias
con otras zonas . La necrosis en parche
o de los dedos. Las úlceras isquémica,
dolorosas y generalmente localizadas en la cara externa de la pierna y el pie
TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA
NEURÓPATICA DIABÉTICA.
La primera decisión que se
debe tomar ante una ulcera en el pie de un diabético , es si se posible su
tratamiento domiciliario-ambulatorio o es mejor la hospitalización inicial.
Una úlcera aparentemente
superficial, puede penetrar profundamente en los tejidos. La profundidad y afección
de tejidos profundos, incluyendo hueso
y articulaciones, aveces solo es aparente después de la limpieza quirúrgica .
En casos cuando la localización de la
úlcera es atípica, no sobre las cabezas de los metatarsianos u otros puntos de
presión localizada, se debe descartar mediante biopsia.
La limpieza quirúrgica radical es fundamenta. Se deben extirpar
las escaras y todo el tejido necrotico o dezvitalizado, hasta llegar al tejido
sano sangrante. Es imprescindible el reposo del miembro, muchos fracasos en la
curación de las úlceras se deben a que el paciente apoya el pie y camina precoz
mente. Es complicado que el paciente ambulatorio admita un reposo
necesariamente prolongado, Los pacientes con úlceras no infectadas, poco
profundas, susceptibles de tratamiento ambulatorio se pueden beneficiar de una
escayola cuidadosamente moldeada a la
forma del pie o la pierna, mínimamente almohadilla, con un tacón de apoyo al
caminar, así se descarta la presión lesiva sobre la úlcera, y poner otra nueva
que puede colocarce semanalmente hasta la curación de la úlcera.
Una úlcera con inflamación local, supuración, crepitación, etc.,
esta infectada, pero hay úlceras sin aparentes signos de infección que pueden
estar, y/o el hueso subyacente, infectadas. En casi las dos terceras
partes de las úlceras infectadas y
osteomielitis, faltan los síntomas o sigos generales de infección como fiebre,
escalofríos o leucocitis. Un signo casi seguro de infección es el empeoramiento
del control glucemico.
El germen más frecuente aislado de las úlceras infectadas,
generalmente de pacientes ambulatorios, es el estafilococo áureos o
estreptococo. En las úlceras profundas infectadas y/o en pacientes
hospitalizados, las infecciones suelen ser polimicrobianas y encontrarce cocos
gram positivos, bacilos gram negativos (E.coli, Klebsiella, Proteus....)
anaerobios (bacteroides, Clostridios....) y cualquier germen, además, la flora
puede ser cambiante.
Antes de iniciar tratamiento antibiótico, se deben tomar muestras
para en cultivo al tiempo que la limpieza quirúrgica de la úlcera. La
antibioterapia empírica debe inciarce cuanto antes, en la elección del
antibiótico o combinación debemos considerar: el aspecto de la herida y
superación y clasificar la elección en leve o potencialmente grave;
antecedentes de antibióticos previos; patrones locales de resistencia
bacteriana; alergias; estado del paciente, fallo renal, deshidratación daño
hepático.
En infecciones leves, superficiales de pacientes ambulatorios se
pueden usar antibióticos orales como Cloxacilina; Amoxilina-Clavulánico; y
Clindamicina a la que se puede asociar gentamicina intramuscular (ú otro
aminoglucósido, si no existe daño renal y el paciente esta bien hidratado), o
fluoroquinolonas orales, estas últimas no deben emplearce en monoterapia.
En infecciones graves o potencialmente graves, mejor usar antibióticos parentales Ceroxitina; Clinsdamicina mas aminoglucósido;
Ampicilina-Sulbactam mas aminoglucósido; Vancomicina-Sulvactam mas Metronidazol
más Aztreonán...
El tratamiento empírico antibiótico debe modificarce, si no evoluciona favorablemente la infección,
según resultados del cultivo y antibiograma.
Las úlceras se deben vigilar y curar diariamente, completar la
limpieza de tejidos desvitalizados
extirpar los callos o hiperqueratosis
periulcerosa, poniendo lo mas posible a plano la úlcera. Evitar el edema del
pie, la maceracion de la piel. No están indicadas las curas imercivas (quizás
solo antes de la limpieza quirúrgica radical). Tampoco los antisépticos
agresivos, que pueden interferir en la formación de tejidos de granulacion sano
y curación de la herida, tales como el agua oxigenada, soluciones de
hipoclorito sódico, alcohol, yodo y otros productos yodados, etc. Algún
antibacteriano tópico como la sulfadiacina argéntica que puede ser útil,
siempre en combinación con antibióticos orales o parentelas.
Existen en el mercado cantidad de productos y curas tópicas,
apósitos biológicos, etc. Aunque algunos pueden ser de utilidad ninguno
sustituye las curas y limpieza quirúrgica agresiva. Un apósito de gasa
humedecida con suero salino, sobre la úlcera limpia, combinándola dos o tres
veces al día, es tan eficaz como cualquier apósito comercial y permite la
inspección de la úlcera frecuentemente.
• La gangrena se presenta por lo general en el extremo
de uno de uno o varios dedos, 
especialmente del pie o bien en las piernas, que han presentado
manifestaciones de insuficiencia circulatorios y neuropatía.La gangrena se
presenta como una zona de color negro no dolorosa, seca, que cuando se infecta
se acompaña de dolor y secreción purulenta o serosa. La gangrena indica muerte
de los tejidos blandos y en ocasiones se acompaña además de infección en el
hueso (osteomielitis ) " inflamación
simultánea del hueso y de la medula ósea" . Estas lesiones de gangrena
requieren siempre de tratamiento quirúrgico; amputación de uno o varios dedos
del pie, de la pierna por debajo de la rodilla e incluso de la pierna o muslo.
LAS
POLINEUROPATIAS PERIFERICAS:
• las formas mas comunes de neuropatía es la neuropatía
sensoriomotora distal simétrica, que se produce por daños de varios nervios
(poli muchos, neuropatía a nervios dañados), con localización en los extremos
(distal) de los miembros superiores o inferiores (brazos, manos o piernas o
pies) de ambos lados (simétrica). Cuando la polineuropatía se localiza en pies
y piernas o en manos y brazos tiene una distribución "en guante o en
calcetín"
Los síntomas principales son
•
hormigueo,
"piquetes", adormecimiento, frío y dolor, que se hacen más extensos
durante la noche. Otros síntomas son incapacidad para percibir la vibración con
un diapasón, el frío o el calor la
presión sube sobre la piel, El adormecimiento puede impedir que se sienta
dolor, lo que predispone a lesiones (zapatos estrechos, golpes, heridas por instrumentos
cortantes , etc.) e infecciones que pueden dar lugar a gangrena y amputaciones.
El dolor generalmente se agrava durante la noche y se ha comparado como el de
una quemadura o un toque eléctrico. La debilidad muscular es una manifestación
de la neuropatía , lo que favorece una mala distribución de peso sobre los
pies, favoreciendo al desarrollo de callos, que al agrietarce originan
ulceraciones. Estas ulceraciones son difíciles de cicatrizar por la presencia
de infección y la insuficiencia en la circulación sanguínea. Esto dispone a
gangrena y amputaciones.
• La neuropatía focal o mononeuropatía: incluye
generalmente un solo nervio, pero también puede afectar la raíz de los nervios
en su salida de la columna vertebral y a afectar a varios nervios periféricos del
tórax, abdomen y pelvis. Otras localizaciones son el cráneo, cara y manos. La
manifestación dominante es el dolor de presentación aguda, con exacerbaciones
nocturnas y remisión espontanea acabo de tres a seis meses. El síndrome del
" túnel del carpo", que se origina por compresión del nervio mediano
que pasa por la muñeca de la mano y causa dolor con debilidad y "caída de
la mano". Los nervios de otros sitios pueden afectare de la misma manera,
por ejemplo el codo, los brazos (
nervio mediano), muslos , pierna. En ocasiones es necesaria su descompresión
por medio de cirugía. Los nervios cranianos también se pueden afectar
originando dolor en los ojos, con caída del párpado, adormecimiento del labio
superior y parálisis de los músculos de la cara. L a parálisis y el dolor
gradualmente desaparecen al cabo de tres a seis meses.
La clasificación de las lesiones se determinan dependiendo el grado de la lesión,
es importante para poder establecer la terapéutica adecuada ya que hay lesiones
mecánicas como la aparición de
ampollas por llevar zapatos muy apretados, provocación de lesiones por golpes
directamente sobre el pie, la presión continuada o el roce de zapatos, por
cortarse los callos y durezas sin llevar cuidado alguno. Las otras causas se
clasifican térmicas que se presentan
por sufrir quemaduras al bañarse con agua demasiado caliente, por el deseo de
calentarse los pies que están fríos, aplicando en ellos botellas de agua
caliente, por quemaduras solares de los pies al exponerlos durante excesivo
tiempos, por congelación de los pies al exponerlos a temperaturas bajas; otras
lesiones se denominan químicas las
cuales se presentan al aplicarse antisépticos que son muy enérgicos como el
yodo, por aplicación de preparados químicos - farmacéuticos para el tratamiento
de callos y durezas.
Como se menciono anteriormente la lesión del pie diabético se
puede clasificar según wagner en 6
·
Grado 0: no hay lesiones pero
se trata de un pie en riesgo (callos, fisuras, hiperqueratosis, alteraciones de
la morfología del pie.
·
Grado 1: Ulcera superficial.
Suele aparecer en la superficie plantar, en la cabeza de los metatarsianos o en
los espacios interdigitales.
·
Grado 2: Ulcera profunda que
penetra en el tejido celular subcutáneo afectando tendones y ligamentos, pero
no hay absceso o afectación ósea.
·
Grado 3: Ulcera profunda
acompañada de celulitis, absceso y osteítis.
·
Grado 4: Gangrena localizada,
generalmente en el talón, dedos o zonas dístales del pie.
·
Grado 5: Gangrena extensa.
Factores de riesgo del pie
diabético:
·
Andar descalzo
·
Acercarse al calor de la
estufa
·
Lavar los pies con agua
excesivamente caliente o fría
·
No asearce los pies
debidamente
·
Aplicar bolsas de agua
caliente o mantas eléctricas sobre los pies
·
Tener los pies en remojo
·
Usar parches callicidas,
esparadrapo o sustancias irritantes
·
No usar sustancias coloreadas
que enmascaren lesiones
·
Cortar callos o durezas con
tijeras o instrumentos afilados por su cuenta
·
Usar prendas o ligas que
compriman las extremidades
·
Fumar
·
Frotar los pies
Cuidado que los diabéticos adultos
deben llevar con sus pies.
La prevención de las lesiones de los pies en el diabético que ha
pasado la cuarentena tiene una gran trascendencia, pues en estas o en
posteriores edades es cuando suelen aparecer, por descuido, serias
complicaciones.
Esto es tan importante como para haber establecido unos consejos o
instrucciones, importantisimos en su trascendencia, y que resumen su interés y
la necesaria obligación de llevarlos a la práctica a saber:
1.
Todos los días lavar los pies
con un jabón que no irrite la piel, y con agua que no este muy caliente, sino
templada.
2. 
Cortar las uñas con buena luz, de forma perpendicular, sin
redondear los costados.
3. Los callos y las durezas deberán ser tratadas por un callista o
podólogo competente.
4. Si los pies tienden a sudar en exceso, aplicar un polvo suave
después de haberlos lavado y secado cuidadosamente.
El secado de los pies no se debe
realizar fraccionando enérgicamente, particularmente por entre los dedos, pues
se pueden provocar erosiones de la piel que posteriormente darán lugar a
infecciones y ulteriores complicaciones.
5. Antes de estrenar un nuevo calzado hay que asegurarse de que no
sean pequeños para la medida que le corresponde, debiendo empezar a ponérselos
una medida de dos horas cada día, hasta darles la amplitud y comodidad que uno
desea.
6. No andar nunca con los pies descalzos, ni en la casa ni tampoco
fuera de ella.
7. No lavar los pies con agua excesivamente caliente, ni utilizar
esterillas eléctricas o botellas de agua caliente aplicadas sobre ellos.
8. Por encima de los 45 a 50 años se deben examinar los pies con relativa frecuencia, incluso a diario.
Y si no ve bien el diabético debido
a la edad o por otras razones, un familiar de los más allegados lo vigilará,
comunicándole a su médico cualquier
anomalía que observase.
9. En caso de sufrir una herida, lavar con agua oxigenada, cubrirla
con un apósito que esté estéril y seco y comunicárselo a su médico, sin poner
esparadrapo.
10.
Periódicamente, cada cuatro u
ocho semanas, se debe vigilar al diabético y tratar sus pies con un buen
callista que esté enterado de su alteración metabólica.
Cuidado que los diabéticos adultos
deben llevar con sus pies.
•
La prevención de
las lesiones de los pies en el diabético que ha pasado la cuarentena tiene una
gran trascendencia, pues en estas o en posteriores edades es cuando suelen
aparecer, por descuido, serias complicaciones.
Esto es tan importante como para haber establecido unos consejos o
instrucciones, importantisimos en su trascendencia, y que resumen su interés y
la necesaria obligación de llevarlos a la
práctica a saber:
Cuidados
• Todos los días lavar los pies con un jabón que no irrite
la piel, y con agua que no este muy caliente, sino templada.
• Cortar las uñas con buena luz, de forma perpendicular,
sin redondear los costados.
• Los callos y las durezas deberán ser tratadas por un
callista o podólogo competente.
• Si los pies tienden a sudar en exceso, aplicar un
polvo suave después de haberlos lavado y secado cuidadosamente.
• El secado de los pies no se debe realizar friccionando
enérgicamente, particularmente por entre los dedos, puesto que se pueden
provocar erosiones de la piel que posteriormente darán lugar a infecciones y
ulteriores complicaciones.
Antes de estrenar un nuevo calzado hay que asegurarse de que no sean pequeños
para la medida que le corresponde, debiendo empezar a ponérselos una medida de
dos horas cada día, hasta darles la
amplitud y comodidad que uno desea.
•No andar nunca
con los pies descalzos, ni en la casa ni tampoco fuera de ella.
•No lavar los pies
con agua excesivamente caliente, ni utilizar esterillas eléctricas o botellas
de agua caliente aplicadas sobre ellos.
•Por encima de los 45 a 50 años se deben examinar los
pies con relativa frecuencia, incluso a
diario.
Y si no ve bien el diabético
debido a la edad o por otras razones, un familiar de los más allegados lo
vigilará, comunicándole a su médico cualquier
anomalía que observase.
•
En caso de sufrir
una herida, lavar con agua oxigenada, cubrirla con un apósito que esté estéril
y seco y comunicárselo a su médico, sin
poner esparadrapo.
• Periódicamente, cada cuatro u ocho semanas, se debe
vigilar al diabético y tratar sus pies con un buen callista que esté enterado
de
su alteración metabólica.
Cuestionario aplicado a los
pacientes Diabeticos
Cédula
Datos particulares del
paciente
1. Nombre. No. de Afiliación.
2. 
Edad.
Sexo. F - M
3. 
Domicilio
particular:
4. 
Ocupación:
5. Unidad hospitalaria correspondiente: 92, 93,
196.
Datos de la enfermedad
1. Tiempo de evolución de diabetes mellitus.
·
5-10 ( )
·
11-15 ( )
·
16-20 ( )
·
Mas 21 ( )
2. Acude a su cita con su médico familiar. (especialista o
intensivista )
·
Si ( )
·
No ( )
3. Cada cuando se baña.
·
Cada tercer día ( )
·
Diario ( )
4. Cada que tiempo se revisa los pies :
·
Diario ( )
·
Cuando se baña ( )
·
Cada tercer día ( )
5. Con la visión que usted tiene, le permite realizar sus actividades
diarias como la revisión de sus pies.
·
Si ( )
·
No ( )
6. Quien le corta las uñas:
·
Yo ( )
·
Familiar ( )
·
Otro ( )
7. Con que frecuencia se corta las uñas:
·
1 mes ( )
·
2 meses ( )
·
3 meses ( )
·
Más de tres meses ( )
8. Camina descalzo:
·
Si ( )
·
No ( )
9. Se acerca continuamente al calor del horno (estufa):
·
Si ( )
·
No ( )
10.
Se lava los pie con agua:
·
Caliente ( )
·
Fría ( )
·
Tibia ( )
11. Como se asea los pies:
·
Con secante ( )
·
Sin secante ( )
·
Con la mano ( )
12. Se aplica bolsas de agua caliente o mantas eléctricas sobre los
pies:
·
Si ( )
·
No ( )
13. Se remoja los pies y cuanto tiempo
·
Si 30 min. ( )
·
Si 1 hora (
)
·
Si más de una hora ( )
14. Usa parches callicidas, esparadrapo o sustancias irritantes:
·
Si ( )
·
No ( )
15. Usa sustancias coloreadas que enmascaren lesiones:
·
Si ( )
·
No ( )
16. Se corta callos o durezas con tijeras o instrumentos afilados por
su cuenta:
·
Si ( )
·
No ( )
17. Usa prendas o ligas que compriman las extremidades:
·
Si ( )
·
No ( )
18. Se frota los pies
·
Si ( )
·
No ( )
19. Fuma:
·
Si ( )
·
No ( )
Observaciones
20.
Presenta Hallux Valgus (juanetes):
·
Si ( )
·
No ( )
21. Presenta callos:
·
Si ( )
·
No ( )
22.
Presenta agrietado el pie:
·
Si ( )
·
No ( )
23.
Existe lubricación en el pie (sudación):
·
Si ( )
·
No ( )
24.
Corte de uñas:
·
Correcto (
)
·
Incorrecto ( )
25.
El calzado que utiliza le
queda:
·
Apretado ( )
·
Flojo ( )
·
Justo ( )
26.
El materia del calzado que
utiliza es de:
·
Hule ( )
·
Piel (
)
·
Charol ( )
·
Tela (
)
·
Sandalia ( )
·
Guarache ( )
·
Ante (
)
.
Al terminó de
está investigación concluimos que el pié diabético, como complicación de la
Diabetes mellitus, es un problema para
los 140 millones diabéticos que en la
actualidad existen , ya que la mayoría de la población diabética no conoce los riesgos que tiene un
Pié diabético entre las diversas complicaciones que tiene la Diabetes.
El análisis de datos obtenidos en la clínica No.92 del
IMSS que corresponde al Hospital General Regional No. 196 perteneciente a la misma institución, nos
lleva a la conclusión de que el pié diabético se genera debido a la ignorancia
del paciente diabético.
La Diabetes mellitus en pacientes mal controlados genera complicaciones severas como
Neuropatía, Nefropatía, Vasculopatía, Arterioesclerosis y Pié diabético entre
otras, esto se debe a que existen malos hábitos y otros factores que ya se han
mencionado en la investigación.
El Pié diabético, como complicación de la Diabetes
mellitus tiene diferentes factores de riesgo
que al ignorarlos el paciente diabético va generando un pié en un
estadio más severo que llega hasta una gangrena que para su solución en la mayoría de los casos requiere de amputación
.
Por lo antes mencionado
consideramos que un factor primordial es la falta de información a estos
pacientes.
Mes de Marzo.
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Días |
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V |
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V |
S |
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M |
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Actividad |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
29 |
30 |
31 |
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Elaboración de protocolo. |
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Revisión de protocolo de
investigación. |
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Registro del protocolo ante
el comité investigación. |
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Aplicación de cédula a
pacientes. |
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Colección información. |
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.Análisis de datos. |
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Captura de datos |
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Interpretación de
resultados |
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